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            藥品不良反應反饋表
            
		
            
			
            
				
            日期
            
				
            
					
				
            
			
            

			
            
				
            
					*填報人姓名
				
            
				
            
					
				
            
			
            
			
            
				
            
					手機
				
            
				
            
					
				
            
			
            

			
			
            
				
            *患者姓名
            
				
            
					
				
            
			
            
			
            
				
            年齡
            
				
            
					
				
            
			
            
			
			
            
				
            
					*產品名稱
				
            
				
            
					
				
            
			
            
			
            
				
            
					產品批號
				
            
				
            
					
				
            
			
            
			
			
            
				
            
					所治療疾病
				
            
				
            
					
				
            
			
            
			
            
				
            
					開始使用日期
				
            
				
            
					
				
            

			
            
			
            
				
            
					不良反應發生日期
				
            
				
            
					
				
            

			
            
			
            
				
            停止用藥日期
            
				
            
					
				
            

			
            



			
            
				
            
					*不良反應表現
				
            
				     
				
            
				
            
					
				
            
			
            
			
            
				
            
					不良反應過程描述
				
            
				
            
					
				
            

			
            
			
            
				
            
					對藥物采取措施
				
            
				     
			
            
			
			
            
			
            
				
            驗證碼：
            
				
            
					 
				
            
			
            

			
            
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